肺RFA体験記 part3：穿刺と実際の肺RFA治療
2021年1月4日に、大阪の都島放射線科クリニックにて、肺内再発3か所に対してCTガイド下経皮的ラジオ波焼灼術（Radiofrequency Ablation；RFA）による治療を受けてきました。part 1では、自由診療である肺RFAを選択した背景について、
Part 2は、治療を行っていただいた大阪の都島放射線科クリニックのアクセスと、検査前に撮像したCTの画像診断について、それぞれ詳しく説明しました。
part 3では、事前に予定していた2か所の肺内再発に加えて、当日見つかった心臓に沿った28mm大の細長い腫瘍の3か所に対して、実際にRFAを行っていただいた際の画像と体験記をお伝えします。
※この先出てくる動画は、肺が呼吸により上下・前後に動いている連続動画を、5枚飛ばし（6枚に1回）で動画にしたものです。そのためパラパラ漫画のように見えるかもしれませんが、実物はもう少し滑らかに動いています。でも肺は一定の速度で動いているわけではないので、実際も結構不連続な動きに見えます。
1、病変①：左肺S9横隔膜下直下の再発に対するRFA
手技開始は15時でした。私の病変はいずれも左肺にあったので、治療がしやすいように右を下にして寝ます。はじめに焼灼したのは、以前より認識されていた左肺S9の病変です。左図が穿刺前の画像、右図は、穿刺したあと病変に針を命中させ、少し焼き進めた画像（焼灼できたところに、成功のあかしであるすりガラス状濃度上昇が見える）です。
針を刺しているルートとCTのビームは平行ではなく、少し角度があるため、実際の穿刺では針全体を見ながら針を刺すことが出来るわけではありません。術者は、診断時のCTで三次元的に病変と患者さんの身体の形との位置関係を想像しながら、右図の青矢印のように、非常に限られた「視野」の中に針の走行を思い浮かべて、針を命中させることになるのです。
この病変は横隔膜の直上なので、とてもよく動く場所でした。しかも、肺の下の方なので肋骨に角度があり、極めて狭いスペースから病変を狙わなくてはいけなかったため、この病変だけは鎮静剤なしで呼吸を止めての穿刺となりました。
斜めになった肋骨に角度がつくように針が入っているので、穿刺が命中すると狭い肋間を針がこじ開けるので痛かったですが、この穿刺が命中しさえすればあとは眠っても大丈夫とのことで、数分で鎮静剤で眠らせてもらえました。
鎮静前に呼吸止めで撮った動画はこんな感じ。この短時間に目的の腫瘍の真ん中を「射抜く」テクニックはすばらしいです。
鎮静後は、何度か針の角度を変えながら焼灼していきます。この狭い範囲で「角度を変える」のがどれだけ繊細な作業か！自由呼吸下で病変を「射抜く」スゴ技の動画は次項以降にお見せしますので、是非想像してみてください。
2、病変②：左肺S9胸膜に沿った再発に対するRFA
次の病変は同じ左肺S9です。もとはこんな感じの、胸膜に接したごくごく小さな結節です。こんな微妙な病変に、針を命中させるだけでもすごいこと。
最初に針を刺すときはこんな感じ。この病変は当初胸膜播種が心配されていましたが、針が命中すると、胸膜と針の間に少量の空気濃度ができたことから、病変は胸膜よりも肺実質側にあることがわかります。CTの空間分解能ではわからない、胸膜直下結節と胸膜播種をこうして鑑別できることは、放射線診断医には画期的です。
私は鎮静されていて呼吸止めできませんから、肺はこんな風にバンバン動いているわけです。これだけ胸が動く中で、小さな病変に針を命中させるのは神業としか言いようがありません。
youtu.be
しかも、こんなに小さな病変でも、角度を変えて複数回焼くのです。
次の図の左図と右図を見比べると、ちゃんと角度を変えて複数回焼灼していることがわかります。
RFA後の画像所見ですが、オレンジ矢印が焼灼が終わった病変①です。これは典型増で、焼灼部位の周囲に比較的濃度が高いすりガラス状濃度上昇が広がる一方、遠心性に少し濃度が低い部位があり、そのさらに外側を取り囲むようなすりガラス状濃度上昇を示します。外側のすりガラス状濃度上昇がみられた範囲まで熱が入っています。焼灼マージン（治療域内再発を来さない安全域）は腫瘍の輪郭から5ｍｍ以上と言われますが、十分な範囲が焼灼できていることがわかります。
青矢印で示した病変②は小さいため、上のような3層構造ははっきりせず、病変があった範囲全体に濃いめのすりガラス状濃度上昇がみられますが、おつりがくるだけの焼灼マージンをとれていることがわかります。おまけに、焼灼で生じたすりガラス状濃度上昇と胸膜の間に沿って、1層の空気濃度が認められますので、やはり胸膜播種ではなく、病変が胸膜から離れていることがわかります。
参考：RFAの成否とCT画像所見の推移（Open access）
Jose de Arimateia Batista Araujo-Filho et al., Lung radiofrequency ablation: post-procedure imaging patterns and late follow-up. European Journal of Radiology Open
Volume 7, 2020, 100276. DOI: 10.1016/j.ejro.2020.100276
3、病変③：左肺S8心臓に沿った再発に対するRFA
最後はRFA開始1時間前に見つかり、その場で実施をお願いした病変③です。
静止画で見ても、よくこの経路を見事に射抜いたものだと、惚れ惚れする穿刺経路。そこを、またもや角度を変えて何度も穿刺し、必要十分な熱量を加えて心臓が焼き肉にならない程度に焼いてくるのですから、神業です。
この病変は当然のことながら心臓の横にある分、呼吸だけでなく心拍の動きもダイレクトに伝わってきますから、動画で見ると恐ろしくなるような動き具合。そんな中で病変を縦に射抜く様子は、「気持ちいい！」とさえ叫びたくなります。
画像上、焼灼マージンもばっちり。ということで、病変①②③とも、complete response (CR)にて完治することが出来ました。
術後は鎮静剤がよく効いて、ホテルに戻ってからは夕食だけ食べてよく寝てしまいましたが、気持ち悪くなることも、痛みや呼吸困難に苦しむこともなく、朝までぐっすりでした。
術後経過については、Part 4に続きます。
